Chorzy przyjmujący przewlekle doustne antykoagulanty (oral anticoagulants, OAC) wymagają przerwania ich stosowania podczas przeprowadzania inwazyjnych procedur. W tym czasie zaleca się stosowanie u tych chorych heparyny niefrakcjonowanej (unfractionated heparin, UFH) lub heparyn drobnocząsteczkowych (low-molecular-weight heparin, LMWH). Poza ryzykiem incydentu zatorowego, postępowanie to niesie za sobą też pewne ryzyko krwawienia dlatego ciągle budzi wiele dyskusji.

Na łamach Thrombosis and Haemostasis ukazały się wyniki prospektywnego obserwacyjnego badania wieloośrodkowego, w którym oceniano jak wygląda postępowanie okołooperacyjne u chorych przewlekle przyjmujących OAC, dokumentowano wszystkie incydenty zatorowe i krwotoczne oraz starano się zidentyfikować czynniki ryzyka wystąpienia powikłań u tych chorych. W latach 2009 i 2010 u chorych leczonych przewlekle OAC wykonano 1000 procedur inwazyjnych (533 cewnikowania serca, 128 implantacji stymulatorów serca, 194 operacje chirurgiczne i 145 innych procedur). W okresie okołozabiegowym 61 (6,1 proc.) chorych nie otrzymało tymczasowej terapii UFH lub LMWH, 937 (93,7 proc.) było leczonych LMWH, a dwóch chorych (0,2 proc.) otrzymało UFH. 22 (2,2 proc.) chorych otrzymywało LMWH  w dawce profilaktycznej, 727 (72,7 proc.) w dawce terapeutycznej dostosowanej do masy ciała (tzw. halved therapeutic dose), a 188 (18,8 proc.) w pełnej dawce leczniczej.

W przeciągu 30 dni okresu obserwacyjnego zaobserwowano 4 incydenty zakrzepowo-zatorowe (dwa zatory siatkówkowe, jeden udar i jeden zawał serca; 0,4 proc.). Wystąpiło jedno (0,1 proc.) duże krwawienie i 35 (3,5 proc.) krwawień istotnych klinicznie. Powtórna hospitalizacja z powodu krwawienia była konieczna u 20 chorych. Wykazano, że niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia krwawienia była wymiana mechanicznej zastawki serca (mechanical valve replacement, MVR) w przeszłości (p=0,0002) i punktacja w skali HAS-BLED (p<0,0001), przy czym  punktacja najbardziej predykcyjna dla krwawienia wynosiła ≥3 (HR=11,8, 95 proc. CI [5,6-24,9], p<0,0001). Zaobserwowano, że 527 chorych z migotaniem przedsionków i punktacją ≤2 w skali CHADS2 otrzymywało LMWH w wysokiej dawce profilaktycznej lub w dawce terapeutycznej pomimo niskiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego, podczas gdy 49 badanych po MVR (51 proc.) nie otrzymywało dawek LMWH lub UFH zalecanych w wytycznych.

Podsumowując, w badaniu wykazano, że u 94 proc. chorych leczonych przewlekle OAC w ramach okołooperacyjnego leczenia przeciwkrzepliwego zastosowano LMWH (73 proc. z nich otrzymywało połowę dawki terapeutycznej LMWH). Wytycznych przestrzegano tylko w 31 proc. przypadków. Co ważne, 69 proc. chorych z AF było zbyt intensywnie leczonych przeciwkrzepliwie, podczas gdy 51 proc. chorych po MVR otrzymywało zbyt niską dawkę leku przeciwkrzepliwego. Do oceny ryzyka wystąpienia krwawienia wysoce przydatna okazała się być skala HAS-BLED (największą predykcyjność wykazano dla punktacji ≥3).

Autor:

lek. Ewa Witkowska